第一條  為進一步規范城鎮基本醫療保險門診特殊慢性病的管理服務，保障參保人員的基本醫療需求，減輕患有門診特殊慢性病參保人員的門診醫療負擔，根據《社會保險法》和國家人社部、省人社廳相關政策規定，結合我市實際情況，制定本辦法。
　　第二條  本辦法適用于參加我市城鎮職工基本醫療保險和城鎮居民醫療保險，按時足額繳納基本醫療保險費，享受相關待遇的參保人員。 
　　第三條  門診特殊慢性病病種范圍：1、糖尿病；2、原發性高血壓病；3、多耐藥肺結核；4、精神分裂癥；5、肝硬化（失代償期）；6、冠狀動脈硬化性心臟病；7、慢性再生障礙性貧血；8、腦梗塞后遺癥；9、腦出血后遺癥；10、慢性活動性肝炎；11、系統性紅斑狼瘡；12、類風濕性關節炎；13、慢性阻塞性肺病；14、風濕性心臟病；15、運動神經元病；16、慢性腎小球腎炎；17、腎病綜合癥；18、慢性腎盂腎炎；19、慢性腎功能不全；20、支氣管哮喘；21、血小板減少性紫癜；22、癲癇； 23、抑郁癥；24、帕金森氏病；25、甲狀腺功能亢進；26、甲狀腺功能減退；27、脈管炎； 28、銀屑病； 29、胃和十二指腸潰瘍；30、慢性肺源性心臟病;31、強直性脊柱炎。
　　第四條  門診特殊慢性病的鑒定實行定點管理。我市二級以上定點醫療機構可通過與市醫療保險事業管理中心簽定委托鑒定服務協議成為門診特殊慢性病的定點鑒定醫院，市醫療保險事業管理中心對鑒定服務過程進行監督。
　　第五條  參保人員經二級以上醫療機構診斷患病種范圍內疾病，需長期門診藥物治療的，向定點鑒定醫院提出申報。定點鑒定醫院根據《銅川市基本醫療保險門診特殊慢性病鑒定標準》（見附件1），在5個工作日內完善相關化驗和檢查，確定鑒定結果并反饋申報人。
　　第六條  定點鑒定醫院鑒定通過后，結合申報人的實際情況制訂用藥方案，備案至醫保管理信息系統。用藥方案應包括用藥品種、用法、用量及使用時限。申報人需在使用時限到期前及時到鑒定醫院調整用藥方案。
　　本辦法實施前已鑒定并享受門診慢性病待遇的參保人員，7月底前應及時前往定點鑒定醫院制訂用藥方案，確保待遇實現即時結算。已鑒定未享受門診慢性病待遇的參保人員，按本辦法重新鑒定享受待遇。
　　第七條  異地安置人員可選擇我市定點鑒定機構進行慢性病鑒定，或經參保地醫保經辦機構出具《銅川市城鎮基本醫療保險門診特殊慢性病鑒定委托書》（見附件2）后，由其現居住地三級醫療機構進行。委托鑒定過程中形成的化驗、檢查報告單等資料提交參保地醫保經辦機構備案。
　　通過鑒定的異地安置人員應在其異地安置申報的定點醫療機構就醫購藥，每半年憑門診病歷、購藥明細及財稅發票到參保地醫保經辦機構報銷。
　　第八條  通過鑒定的，自鑒定通過次月起享受門診特殊慢性病待遇。不予通過的，鑒定醫院應注明原因，并退回申報資料。
　　未通過鑒定的參保人員對鑒定結果有異議的，可在15日內向市醫療保險事業管理中心申請復查，市醫療保險事業管理中心指定定點醫療機構復查。
　　第九條 通過鑒定的參保人員可就近在定點醫療機構（零售藥店）按用藥方案持卡購藥，即時結算。每次購藥量不超過15天。
　　其在定點醫療機構（零售藥店）發生的，符合基本醫療保險基金支付范圍及本人慢性病用藥方案的藥品費用先由個人帳戶支付，個人帳戶不足支付時由統籌基金按80%的比例支付，統籌基金支付在一個年度內累計不超過所申報病種的年度最高限額（《銅川市城鎮基本醫療保險門診特殊慢性病年度內統籌基金支付限額》見附件3）。參保人員同時患有兩種及以上慢性病時，其年度最高限額在申報病種限額最高的病種基礎上增加1200元。
　　第十條  慢性病患者住院期間不享受門診特殊慢性病待遇。
　　第十一條  在同一個年度內，城鎮基本醫療保險慢性病門診醫療費與住院醫療費累計統籌基金支付部分不得超過年度統籌基金最高支付限額。
　　第十二條  門診大病的鑒定及管理參照本辦法執行。門診大病患者每年應前往鑒定醫院復診，調整用藥方案。
　　第十三條  參保人員因門診治療血友病、白塞病發生的符合基本醫療保險規定的費用，先由個人賬戶支付，個人賬戶不足支付時由統籌基金按70%比例報銷;城鎮居民醫療保險參保人員按60%比例報銷。
　　第十四條  市醫療保險事業管理中心要加強對門診特殊慢性病費用的監控與分析，通過與定點醫療機構（零售藥店）進行競爭談判，探索建立服務打包、病種費用包干等方式，進一步減輕參保人員負擔。
　　第十五條  參保人員串通醫療機構提供虛假診斷材料鑒定慢性病的，未造成損失的，情節輕微給予涉事定點醫療機構通報批評；造成損失情節嚴重的，暫停定點服務，直至取消其定點服務資格。非我市定點醫療機構的，反映其主管部門處理，并記錄誠信檔案。參與慢性病鑒定的定點醫療機構醫師存在弄虛作假行為的，通報其所在醫院進行處理，并對其從事醫療保險相關醫療服務行為進行重點審核。參保人員通過虛假診斷材料取得的慢性病待遇終止，已享受的待遇依法追回，并按《社會保險法》有關規定追究責任。
　　定點醫療機構或藥店利用虛開或串換藥品等手段騙取醫保基金的，按《社會保險法》有關規定追究責任。已經發生的費用不予結算，已經結算的費用依法追回。情節嚴重，違反相關法律、法規的，報司法機關依法追究相關人員責任。
　　第十六條  本辦法從2015年7月1日起執行，原門診慢性病相關文件與本規定不一致的，以本規定為準。執行中上級國家機關有新規定的從其規定。

　　附件1：銅川市基本醫療保險門診特殊慢性病鑒定標準及用藥范圍
        附件2：銅川市城鎮基本醫療保險門診特殊慢性病鑒定委托書
　　附件3：銅川市城鎮基本醫療保險門診特殊慢性病年度內統籌基金支付限額