尊敬的合療患者：
            您好!歡迎您來我院住院診療，我們將竭誠為您服務(wù)。為了保障您的利益及您應(yīng)該享受的合療政策，我們將有關(guān)的合療政策及報(bào)銷比例向您告知：

      1、凡須接受住院治療的合療患者，請?jiān)谌朐簳r(shí)到合療辦辦理入院審核登記手續(xù)。

      2、辦理入院審核登記手續(xù)時(shí)須攜帶：合作醫(yī)療證、戶口本及患者本人身份證，分娩患者還需攜帶有效準(zhǔn)生證。

      3、住院期間請每日與一日清單進(jìn)行核對（印臺區(qū)患者需保存好自己的雙處方），發(fā)現(xiàn)費(fèi)用有不明白的及時(shí)與科室護(hù)士長溝通訂正。

      4、報(bào)銷比例：起報(bào)點(diǎn)3300元，14周歲以下的兒童1980元（其中王益、宜君、耀縣的起報(bào)點(diǎn)要減去不報(bào)銷的費(fèi)用），準(zhǔn)予報(bào)銷的住院總費(fèi)用達(dá)到起報(bào)點(diǎn)的，按比例50%或30%（特殊檢查及特材）給予報(bào)銷，達(dá)不到起報(bào)點(diǎn)3300元或1980元不予報(bào)銷，每戶年報(bào)銷封頂線15000元。

      5、各縣區(qū)不報(bào)銷的費(fèi)用：藥品目錄以外的藥品，進(jìn)口藥品，床位費(fèi)報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)20元超出部分患者自費(fèi)。

      王益區(qū)：急救時(shí)植入體內(nèi)的國產(chǎn)特殊材料及血費(fèi)報(bào)30%，進(jìn)口的特材須到區(qū)合療辦審批，一次性材料不予報(bào)銷。

      宜君區(qū)：1-99元材料正常納入報(bào)銷范圍，100元以上國產(chǎn)材料報(bào)30%，進(jìn)口的特材須到區(qū)合療辦審批。

      印臺區(qū)：國產(chǎn)的特殊材料報(bào)30%，2000元以上的特材須到區(qū)合療辦審批，一次性材料不予報(bào)銷。

      耀州區(qū)：耀州區(qū)合療辦備案的國產(chǎn)特殊材料納入報(bào)銷范圍，確須使用進(jìn)口特材的，按國產(chǎn)材料價(jià)格核報(bào)，超出部分價(jià)格有患者自費(fèi)。

      6、合療患者出院時(shí)享受出院時(shí)贈送健康卡的優(yōu)惠政策，（管理部門規(guī)定的單病種、眼科中心的病人除外）。

                                                                                                        告知人簽名： 科室： 電話：

                                                                     患者/家屬簽名： 患者所在縣區(qū)：

                                                                      年 月 日

                                                                     銅川市人民醫(yī)院